טיול מזמר בעקבות יורם טהר לב

בליווי אקורדיון ושירה משותפת -ניסע צפונה, נבקר במוחרקה ושוויצריה הקטנה שבכרמל- להנות מנוף עוצר נשימה!

 נאכל צהריים בקיבוץ עין השופט, ונסיים במסלול ביגור – בעקבות חייו ושיריו של יורם טהר לב.

7:45 התכנסות ברחוב הרב קוק 70 תחנת האוטובוס ליד תחנת הדלק.

שימו  יש למלא הצהרת בריאות :

המידע שהוזן בטופס נשמר | מידע נוסף

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.

האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?

כן לא

שם פרטי ושם משפחה:

מס' ת.ז.

מס' טל' נייד

אני מצהיר/ה כי (סמן/י):

קראתי והבנתי את תכנית הטיול, מסלול על הטיול ורמת הקושי של המסלול

קראתי והבנתי את תכנית הטיול, מסלול על הטיול ורמת הקושי של המסלול

אני מצהיר/ה בזה כי מצב בריאותי טוב ומתאים לרמת הקושי של הטיול והמסלול

אני מצהיר/ה בזה כי מצב בריאותי טוב ומתאים לרמת הקושי של הטיול והמסלול

רגישויות: ציין האם יש לך רגישויות לתרופות/ מזון/ עקיצות/ אחר

רגישויות: ציין האם יש לך רגישויות לתרופות/ מזון/ עקיצות/ אחר

תרופות מזון עקיצות אחר

תרופות:

מזון:

עקיצות:

אחר:

איש קשר משפחה: לפניה בשעת הצורך/ מצוקה נא להתקשר ל:

סוג הקרבה:

מס' טלפון נייד:

חתימה:

Browser not supported נקה חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

חתימה

שלח/י